На протяжении более 40 лет при лечении больных механической желтухой с успехом используются чреспеченочные эндобилиарные вмешательства, которые заняли свое достойное место в реестре гепатохирургических вмешательств у совершенно определенных групп пациентов.
Первую, наиболее многочисленную, группу представляют больные с рецидивами механической желтухи опухолевой этиологии, возникшими после перенесенных радикальных или паллиативных операций. Как правило, синдром холемии в этой группе связан с двумя лидирущими причинами: 1) в подавляющем большинстве случаев – с распространением опухолевого поражения желчных протоков на их проксимальные участки в зоне конфлюенса в области ворот печени, и 2) стриктурой билио-дигестивного анастомоза за счет его прорастания или рубцовой деформации.
Вторая группа включает пациентов с поздними стадиями опухолей органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны, преимущественно пожилого возраста и имеющих тяжелую сопутствующую патологию, в которой чреспеченочные эндобилиарные вмешательства расцениваются как «золотой стандарт» лечения при невозможности проведения или технической неудаче эндоскопического устранения синдрома холемии.
Третья группа аккумулирует больных с рецидивными доброкачественными стриктурами гепатикохоледоха после неоднократных хирургических реконструктивных вмешательств на желчных протоках, а также после трансплантации печени.
Чреспеченочные эндобилиарные вмешательства в большинстве случаев предусматривают изолированное или комбинированное применение 3-х основных методов: 1) дренирование, 2) баллонную дилатацию, и 3) стентирование желчных протоков.
30-летний опыт чреспеченочных эндобилиарных вмешательств более, чем у 1200 пациентов, накопленный профессором С.А.Капрановым и членами его команды, позволил нам установить что в первой и второй группе больных с механической желтухой опухолевой этиологии основным способом устранения механической желтухи и восстановления желчеоттока в кишку является чреспеченочное эндопротезирование (стентирование) епатикохоледоха.
Профессор С.А.Капранов является пионером в нашей стране в области чреспеченочного эндобилиарного стентирования, прошедший стажировку и выполнивший первую имплантацию саморасширяющегося билиарного стента еще в 1995 году.
До недавнего времени в большинстве клиник чреспеченочное стентирование гепатикохоледоха выполнялось только в два этапа. После катетеризации желчных протоков, в зависимости от успешности проведения катетера через зону стриктуры или окклюзии, в них устанавливали наружный или наружно-внутренний дренаж на срок от 8 до 15 суток.
Рис. 1. Опухоль Клатскина с поражением (стриктурой) желчных протоков правой и левой долей печени. Двойное чреспеченочное дренирование желчных протоков.
За этот период устраняется желчная гипертензия, восстанавливается функция печени и происходит постепенная нормализация состояния больных. Наряду с положительными сторонами первоначального дренирования желчного дерева, предшествующего эндопротезированию, ему присущ и целый ряд негативных аспектов: длительные сроки госпитализации больных, ухудшение качества жизни после установки дренажа, проявляющиеся в виде болевого синдрома, необходимость ухода за дренажным катетером.
В настоящий момент технические характеристики инструментов, используемых для эндобилиарного стентирования, вышли на качественно новый уровень, обеспечивающий минимальную травматичность вмешательства. Стали доступными эндобилиарные стенты с диаметром раскрытия до 8-10 мм при толщине доставляющего устройства не более 1,5-2 мм), что уступает или равнозначно размеру первично использующегося набора для чреспеченочной пункции и катетеризации желчных протоков.
В связи с этим в своей практике мы стали применять одномоментное стентирование гепатикохоледоха, которое приводит к явному уменьшению продолжительности госпитализации (2-3 дня), временных и организационных затрат и соответственно стоимости лечения, а также улучшению качества жизни на госпитальном этапе и увеличению ее продолжительности в отдаленном периоде.
Выполнение каждой эндобилиарной операции и особенно стентирования желчных протоков мы основываем на результатах одного из самых современных и неинвазивных методов исследования – магниторезонансной холангиопанкреатографии с контрастным усилением. Это исследование позволяет нам перед операцией тщательно рассмотреть изображение всего желчного дерева как внутри печени, так и во внепеченочной части в режиме 3-D объемной картинки, определить протяженность и локализацию сужения желчных протоков, взаимоотношение желчного дерева с тканью опухоли. Кроме того, возможность цифровой обработки подобного изображения и применения компьютерного математического анализа лежит в основе индивидуального для каждого пациента подбора инструментов (в частности, желчных стентов).
Рис. 2. 3D-реконструкция изображения желчных протоков по результатам магнито-резонансной холангиопанкреатографии
В настоящий момент для эндопротезирования гепатикохоледоха при механической желтухе злокачественной этиологии наиболее часто используются следующие модели металлических стентов: 1) плетеные саморасширяющиеся нитиноловые Wallstent (Boston Scientific, USA) и аналогичного типа – Jaguar (Balton, Poland); 2) матричные расширяемые на баллоне стальные Palmaz-stent (Cordis, Johnson & Johnson, USA) и нитиноловые Perico (Pan Medical’s, United Kingdom); 3) саморасширяющиеся нитиноловые лазеро-резаные стенты: Sinus SuperFlex и EcoFlex (Optimed, Germany), SMART (Cordis, Johnson & Johnson, USA), Luminexx (Bard).
Рис. 3. Различные модели современных билиарных стентов: саморасширяющийся и баллонорасширяемый
ИННОВАЦИЯ !!! – благодаря нашему тесному сотрудничеству с лидирующими в этой области зарубежными фирмами-производителями инструментария, в ближайшие месяцы мы ожидаем внедрения в клиническую практику новых моделей билиарных стентов, покрытых химиотерапевтическими лекарственными препаратами, оказывающих непосредственное воздействие на опухолевую ткань и значительно увеличивающую продолжительность жизни пациентов.
Возможность использования в практике профессора С.А.Капранова самых последних моделей билиарных стентов позволяет ему выполнять вмешательства у пациентов с распространенными опухолевыми поражениями желчных протоков, которым как правило отказывают в операциях в большинстве больниц.
Рис. 4. Этапы полисегментарного билиарного стентирования у пациента с механической желтухой, обусловленной опухолью ворот печени в поздней стадии, и с множественными стенозами желчных протоков: а) резко расширенные желчные протоки обеих долей печени, б) в правый проток установлен билиарный стент, в левый — введен второй стент в) оба билиарных стента открыты до диаметра 6-8 мм, г) после эндобилиарного вмешательства проходимость желчных протоков полностью восстановлена.
В третьей группе больных с рецидивными послеоперационными доброкачественными билиарными стриктурами применение чреспеченочных вмешательств было достаточно ограничено. Для полноценного расширения зоны доброкачественной стриктуры желчных протоков требовалась установка наружно-внутреннего дренажа на длительный (до 6 месяцев) срок, либо неоднократная (до 3-4 раз) баллонная дилатация зоны сужения. Применения чреспеченочного билиарного стентирования старались избегать, поскольку спустя 2-3 года после имплантации как правило происходила закупорка желчного стента, что сопровождалось рецидивом механической желтухи и требовало повторной операции в связи с невозможностью извлечь имплантированный стент.
ИННОВАЦИЯ !!! – в настоящее время мы имеем возможность использовать для билиарного стентирования доброкачественных послеоперационных стриктур желчных протоков покрытые синтетической оболочкой саморасширяющиеся стенты фирмы EGIS, с диаметром открытия до 8-10 мм, оснащенные устройством захвата и извлечения. Это произвело революцию в билиарной хирургии, поскольку чреспеченочная имплантация такого стента в зону сужения на сроки 6-8 месяцев полностью восстанавливает геометрию и размер желчных протоков до нормальных показателей, а затем инородное тело (стент) извлекается из организма пациента.
Автор: Капранов С.А
Доктор медицинских наук, профессор, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине
