Механическая желтуха — лечение — Центр эндоваскулярной хирургии

ЦЕНТР ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ ПРЕДЛАГАЕТ ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ – ОДНОМОМЕНТНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ БИЛИАРНЫХ СТЕНТОВ, ПРИМЕНЕНИЕ УДАЛЯЕМЫХ БИЛИАРНЫХ СТЕНТОВ.

Общие сведения

Желтуха механическая – это  заболевание, которое развивается вследствие наличия препятствий оттоку желчи  в двенадцатиперстную кишку. Данное состояние человеческого организма очень опасно, так как чревато серьезными осложнениями, таким как печеночная недостаточность, абсцессы печени, сепсис, циррозу печени и т.п.

Вот уже более 40 лет одним из действенных методов лечения механической желтухи является чреспеченочное эндобилиарное вмешательство (дренирование желчных протоков с целью отведения желчи из организма). При этом данная процедура показана только определенным группам пациентов.

К первой группе, самой многочисленной, можно условно отнести пациентов, перенесших рецидив желтухи механической опухолевого происхождения, которые возникли вследствие проведения радикальных или паллиативных (временно облегчающих страдания) операционных вмешательств. В данном случае проявляется холемия (накопление в крови желчных кислот) обусловлен двумя основными причинами:

  • распространением опухолевого поражения желчных протоков на их проксимальные (ближние) участки в зоне конфлюенса в области ворот печени;
  • сужением билиодигестивного анастомоза в связи с его рубцовой деформацией или прорастанием.

Ко второй группе принято относить больных, имеющих поздние стадии опухолей органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны, которые сопровождаются патологиями. В данном случае чреспеченочные эндобилиарные вмешательства являются основными методами лечения механической желтухи при отсутствии возможности осуществления по ряду объективных причин эндоскопической ликвидации синдрома холемии.

К третьей группе причисляют пациентов с рецидивными доброкачественными сужениями общего желчного протока (гепатикохоледоха) после проведения многократных  хирургических операций на желчных протоках или же трансплантации печени.

Лечение механической желтухи

Как правило, проведение чреспеченочных эндобилиарных вмешательств зачастую предусматривает изолированное или комплексное использование трех основных методов:

  1. дренирование;
  2. баллонная дилатация;
  3. стентирование желчных протоков.

Профессор С.А. Капранов и его коллеги за 30 лет накопили значительный опыт проведения чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, ими успешно прооперировано свыше 1200 пациентов.

Так, было установлено, что  для пациентов первой и второй групп основным способом лечении механической желтухи и восстановления нормального оттока желчи является стенирование желчных протоков (чреспеченочное эндопротезирование  гепатикохоледоха). Следует отметить, что профессор С.А.Капранов стал первым в России специалистом в области чреспеченочного эндобилиарного стентирования, который еще в 1995 году произвел первую имплантацию саморасширяющегося билиарного стента.

wallstent diplom 1995

Еще совсем недавно практически во всех клиниках чреспеченочное стентирование осуществлялось в два этапа. Сначала проводилась катетеризация желчных протоков, и в зависимости от положительных результатов проведения катетера через стриктуру или окклюзии, уже в них устанавливался наружно-внутренний или наружный дренаж на 8 –15 суток.

klatskin biliary drainage

Рис. 1. Опухоль Клатскина с поражением (стриктурой) желчных протоков правой и левой долей печени. Двойное чреспеченочное дренирование желчных протоков.

За это время полностью устранялась желчная гипертензия (повышение давления), восстанавливались функции печени, самочувствие пациентов улучшалось. Однако данная процедура имеет и ряд   негативных моментов: относительно длительный период пребывания пациента в стационаре, наличие болевого синдрома, контроль и уход за катетером, ухудшение самочувствия больного установки дренажа.

На сегодняшний день качество инструментария, который используется при эндобилиарном стентировании,  позволяет обеспечить наименьшую травматичность при операционном вмешательстве. Стало возможным использование эндобилиарных стентов, обладающих диаметром раскрытия до 8 –10 мм, толщина доставляющего устройства не превышает 1,5 – 2 мм). Данное высокотехничное оборудование позволяет  специалистам центра эндоваскулярной медицины проводить одномоментное, в один этап, стентирование желчных протоков. Как результат, сокращение времени, проведенного пациентом в стационаре до 2 – 3 дней, а соответственно и уменьшение организационных и временных, и, как следствие, снижение  стоимости лечения. Кроме того, происходит улучшение качества жизни после операции и самочувствия больного.

Перед проведением каждой  эндобилиарной операции, в особенности стентирование желчных протоков, высококвалифицированные специалисты нашего центра проводят магниторезонансную холангиопанкреатографию с контрастным усилением – самый современный неинвазивный метод диагностики. Данное исследование позволяет тщательно изучить  расположение и особенности всего желчного дерева в режиме 3-D, точно определить расположение патологию желчных протоков, выявить специфику опухоли. Такой подход позволяет осуществить индивидуальный подбор инструментов (стентов) для каждого больного.  

mrcp 2

Рис. 2. 3D-реконструкция изображения желчных протоков по результатам магнито-резонансной холангиопанкреатографии

В настоящий момент для эндопротезирования гепатикохоледоха при механической желтухе злокачественной этиологии наиболее часто используются следующие модели металлических стентов:

1) плетеные саморасширяющиеся нитиноловые Wallstent (Boston Scientific, USA) и аналогичного типа – Jaguar (Balton, Poland);

2) матричные расширяемые на баллоне стальные Palmaz-stent (Cordis, Johnson & Johnson, USA) и нитиноловые Perico (Pan Medical’s, United Kingdom); 3) саморасширяющиеся нитиноловые лазеро-резаные стенты: Sinus SuperFlex и  EcoFlex (Optimed, Germany), SMART (Cordis, Johnson & Johnson, USA), Luminexx (Bard).

stent selfstent self exp 1

 Рис. 3. Различные модели современных билиарных стентов: саморасширяющийся и баллонорасширяемый.

Сотрудники центр эндоваскулярной хирургии активно сотрудничают с ведущими предприятиями- производителями новейшего оборудования и инструментария. На сегодняшний день при лечении механической желтухи  профессор С.А.Капранов использует самые новейшие последних модели билиарных стентов и это позволяет оперировать больных  с самыми запущенными стадиями опухолей желчных протоков, которые получают отказ в проведении операционных вмешательств во многих других клиниках.

Более того, уже в ближайшее время в нашу ежедневную клиническую практику планируется внедрить принципиально новые модели билиарных стентов, которые покрыты химиотерапевтическими лекарственными препаратами. Данные стенты оказывают прямое лечебное действие на опухоли, а, соответственно, значительно увеличивают качество и продолжительность жизни больного.  

biliary stent 2

biliary stent 4

Рис. 4. Этапы полисегментарного билиарного стентирования у пациента с механической желтухой, обусловленной опухолью ворот печени в поздней стадии, и с множественными стенозами желчных протоков: а) резко расширенные желчные протоки обеих долей печени, б) в правый проток установлен билиарный стент, в левый — введен второй стент в) оба билиарных стента открыты до диаметра 6-8 мм, г) после эндобилиарного вмешательства проходимость желчных протоков полностью восстановлена.

Что же касается  третьей группы больных, имеющих с рецидивные послеоперационные  доброкачественные билиарные стриктуры, то в их случае проведение  чреспеченочных вмешательств было возможным далеко не всегда. Для того, чтобы качественно расширить зону доброкачественной стриктуры желчных протоков,  было необходимо установить наружно-внутренний дренаж на длительный, иногда до полугода, срок. Или же провести  трех – четырехкратную баллонную дилатацию зоны сужения. Кроме того, врачи старались избежать проведения чреспеченочного билиарного стентирования, так как через 2 –3 года после проведения имплантации зачастую происходила закупорка желчного стента, что вызывало  рецидив механической желтухи. И тогда требовалось проведение повторных операционных вмешательств, так как им вживленный ранее стент не извлечь не представлялось возможным.

На данном этапе профессор С.А. Капранов и его коллеги  при проведении билиарного стентирования доброкачественных послеоперационных стриктур желчных протоков применяют инновационные интсрументы – саморасширяющиеся стенты фирмы EGIS, покрытые синтетической оболочкой, имеющие  диаметр открытия до 8 – 10 мм, при этом обладающие  оснащенные свойствами захвата и извлечения. Данный инструментарий, созданный с применением новейших достижений науки, перевернул традиционные понятия  в билиарной хирургии. Теперь при осуществлении чреспеченочной имплантации данного вида стента в зону сужения на 6 – 8 месяцев помогает стопроцентно восстановить размер и форму желчных протоков до нормальных естественных показателей, а затем извлечь стент из организма больного.