- целенаправленное введение точно в зону патологических вен
- совместимость с современными методами обследования (КТ, МРТ)
- перекрытие всех дополнительных путей патологического кровоснабжения
- устранение угрозы неправильной имплантации или миграции окклюзирующей спирали
- предотвращение рецидивов болезни
Варикоцеле – это медицинский термин, обозначающий патологическое варикозное расширение вен семенного канатика и яичек. Заболевание довольно широко распространено, и им страдает почти каждый пятый мужчина в возрасте от 15 до 40 лет. Самым неблагоприятным последствием варикоцеле является мужское бесплодие, и это заболевание ответственно за 50% всех причин невозможности иметь детей у семейных пар.
Чаще всего варикоцеле возникает слева, что связано с анатомическими особенностями левой яичковой вены. Двустороннее варикоцеле встречается нечасто, правостороннее – еще реже.
Внешне варикоцеле проявляется наличием расширенных, извитых сосудов в левой половине мошонки, которые хорошо определяются при прощупывании. При далеко зашедших случаях мошонка может увеличиваться и приобретать характерную форму «мешка с червями».
Как правило, пациенты жалуются на тянущие боли в левой половине мошонки, усиливающиеся к вечеру, а также при поднятии тяжестей, физическом напряжении. Клинические проявления варикоцеле возникают далеко не всегда, часто даже у пациентов с бесплодием нет никаких жалоб.
Основным способом скрининг-диагностики варикоцеле является пальпация мошонки. Почти 95% случаев варикоцеле выявляются именно так. Тем не менее, для окончательного подтверждения диагноза и планирования лечения необходимо выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) с допплерографией.
Механизм развития варикоцеле
В норме кровь поступает к яичку по яичковой артерии и оттекает от него по яичковой вене. Очевидно, что нормальный кровоток по яичковой вене направлен снизу вверх, т.е. против действия силы гравитации. Для того, чтобы кровь не текла в обратном направлении в яичковой вене имеются специальные клапаны, которые обеспечивают нормальное направление кровотока. К сожалению, довольно часто эти клапаны оказываются неполноценными, створки их смыкаются не полностью, кровь течет обратно, что приводит к повышению давления в вене и ее расширению. Расширение еще больше нарушает работу клапанов и вскоре формируется патологический обратный кровоток по яичковой вене в направлении мошонки. Хотя кровь все же оттекает от яичка по мелким венам, впадающим во внутреннюю подвздошную вену, давление венозной крови в системе яичковой вены приводит к резкому расширению сосудов, окружающих семенной канатик (гроздьевидное или пампиниформное сплетение).
Последствия варикоцеле
Приток к яичку теплой венозной крови приводит к нарушении его функции вплоть до атрофии. Кроме того, по-мнению, ряда специалистов важным вредным фактором является попадание в яичковую вену ( и в само яичко) крови, оттекающей от левого надпочечника, которая несет продукты метаболизма гормонов. У большого числа пациентов с варикоцеле на спермограмме определяются характерные нарушения – резкое снижение количества живых и подвижных сперматозоидов.
Методы лечения варикоцеле
В настоящее время все методы лечения сводятся к прекращению кровотока по яичковой вене. Восстановить нормальное направление кровотока по ней невозможно. Впрочем, в этом нет необходимости, поскольку при развитии варикоцеле формируются вполне достаточные коллатеральные пути оттока венозной крови от яичка. Существующие методы можно разделить на две группы:
1. Хирургические операции – лигирование яичковой вены, лапароскопическое клипирование и т.д. Хирургическое вмешательство может выполняться из различных досупов: разрез на животе (ретроперитонеальный доступ), разрез на самой мошонке (инфраингвинальный доступ), разрез в паховой области (трансингвинальный доступ). Основными недостатками хирургического лечения являются:
- болезненность
- необходимость применения наркоза
- относительно высокая вероятность рецидива, связанная с тем, что не всегда пересекаются все стволы яичковой вены
- необходимость нахождения в стационаре в течение нескольких дней
2. Эндоваскулярное вмешательство – эмболизация варикоцеле
Эмболизация варикоцеле — это малоинвазивная процедура, которую в отличие от операции выполняют не урологи, а эндоваскулярные хирурги. Процедура проводится под местной анестезией — после анестезии кожи раствором новокаина, пунктируется вена на бедре (или на плече, или на шее) и через нее вводится тонкая трубочка (катетер) толщиной не более 1,5 мм.
Катетер проводится в яичковую вену и через него в вену вводятся либо эмболизационные спирали, либо склерозирующее вещество. Они полностью перекрывают просвет вены,и блокируют кровоток. Таким образом, вена закрывается изнутри, без операции, как это показано на рисунке.
Продолжается эмболизация, как правило, не более часа. При этом никаких болезненных ощущение нет ни до не после нее. Это, пожалуй, самое безболезненное эндоваскулярное вмешательство вообще.
В большинстве стран эмболизация выполняется амбулаторно, т.е. после ее выполнения пациенты сразу отправляются домой. В нашей стране существующие правила пока предписывают наблюдать пациента в стационаре хотя бы один день.
Важным преимуществом эмболизации является значительно меньшая вероятность развития рецидива, по сравнению с хирургическим лечением. Это связано с тем, что при эмболизации эндоваскулярный хирург видит и закрывает все источники ретроградного кровотока, все стволы яичковой вены. Именно по этой причине эмболизация также оказывается эффективным методом лечения рецидива варикоцеле после хирургической операции — довольно часто нам приходится выполнять эту процедуру пациентам, которым в ходе операции не перевязали все стволы яичковой вены.
Рис. 1. Этапы эндоваскулярной эмболизации при варикоцеле: а-б) варикозно расширенная левая яичковая вена, в) пампиниформное сплетение в области левого яичка, г) ствол левой яичковой вены окклюзирован несколькими спиралями Гиантурко.
Рис. 2. Этапы эндоваскулярной эмболизации при 2-х стороннем варикоцеле: а-б) варикозно расширенная левая яичковая вена, в) пампиниформное сплетение в области левого яичка, г-е) ствол левой яичковой вены окклюзирован на нескольких уровнях, с блокированием параллельных путей коллатерального кровоснабжения (профилактика рецидива заболевания).
Рис. 3. Тот же больной. Эмболизация удвоенной правой яичковой вены: а) основной ствол вены, б) разделение вены на 2 ствола (причина рецидивов заболевания при хирургическом лечении), в) один из стволов вены окклюзирован спиралями Гиантурко, г) контрольное контрастирование сосудов после этапа вмешательства, д) имплантация окклюзирующей спирали на уровне раздвоения правой яичковой вены, е) окончательное блокирование всех путей коллатерального кровоснабжения с двух сторон.
Преимущества эмболизации:
- проводится под местной анестезией
- не требует разрезов и швов
- высокая эффективность и низкая частота рецидива по сравнению с операцией
- очень низкая частота осложнений по сравнению с операцией
- малый срок пребывания в стационаре (может быть выполнено амбулаторно!!!)
Автор: Капранов С.А
Доктор медицинских наук, профессор, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине
