Миома матки

!!! ИННОВАЦИОННЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ — ПРИМЕНЕНИЕ МНОГОСЛОЙНЫХ ЭМБОЛИЗАЦИОННЫХ ЧАСТИЦ

— целенаправленное воздействие эмболизации только на миому

— устранение негативного воздействия на неизмененные участки матки

— увеличение способности к деторождению

— свойства эмболизационных частиц повторяют свойства частиц крови — эритроцитов

— самые современные препараты BeadBlock (Terumo, Japan) и Embosphere (Merit Medical, USA)

Миома матки доброкачественная гормонозависимая опухоль, возникающая у женщин репродуктивного возраста. В гинекологической практике больные с миомой матки составляют до 30% всех обращений. При этом чаще всего миома матки возникает у женщин в возрасте от 30 до 45 лет, в том числе у пациенток, заинтересованных в беременности.

До сих пор одной из наиболее актуальных задач современной гинекологии является разработка методов органосохраняющего лечения миомы матки.

Консервативная терапия миомы матки с применением производных 19-норстероидов, антигонадотропинов и агонистов гонадолиберинов приводит к достаточно быстрому устранению клинических симптомов и уменьшению объема миоматоз­ных узлов до 55%. Однако, даже самые современные препараты позволяют добиться только временного эффекта. По мнению академика РАМН Г.М.Савельевой, почти у 67% пациенток после прекращения приема препаратов начинается усиленный рост узлов с признаками нарушения питания.

Вплоть до настоящего времени основными методами лечения миомы матки остаются хирургические. По сей день самым распространенным методом лечения миомы является радикальная операция гистерэктомия. Только в США на 100 000 женщин в возрастной группе от 15 до 44 лет ежегодно выполняется от 500 до 1000 гистерэктомий. Более того, почти 20% женщин в возрасте старше 18 лет лишились матки, причем у 70% показанием для гистерэктомии была миома матки и 60-70% из них были прооперированы в сравнительно молодом возрасте 30-40 лет.

Важно отметить, что внешне радикальный метод лечения миомы матки гистерэктомия – не лишен серьезных недостатков. Очевидно, что для пациенток, не завершивших детородную функцию, удаление матки является крайне нежелательным. Как и любое хирургическое вмешательство, требующее наркоза, гистерэктомия связана с определенной степенью анестезиологического риска и серьезных осложнений, в особенности у пациенток с сопутствующей патологией, выраженной анемизацией. Ежегодно в стационарах Москвы во время гистерэктомии происходит 15-20 фатальных осложнений, что в 95% случаев связано с осложнениями наркоза [М.А.Курцер, 2004].

Не менее важной особенностью гистерэктомии является высокая вероятность развития в послеоперационном периоде синдрома постгистерэктомии (СПГ или ПГС) – комплекса гормональных, вегето-сосудистых и психологических нарушений, значительно ухудшающих качество жизни пациенток, возникающий более чем у 50% женщин, перенесших удаление матки.

Менструальную и репродуктивную функции при миоме матки может сохранить консервативная миомэктомия. Миомэктомия заключается в удалении миоматозных узлов и сохранении тела матки и может осуществляться лапаротомическим, лапароскопическим и гистероскопическим доступом.

Миомэктомия позволяет сохранить менстру­альную функцию практически у всех оперированных больных и восстановить детородную функцию у каждой 3-й пациентки. Беременность мож­но планировать через 6 месяцев после операции.

В то же время, миомэктомия также не является идеальным методом и выполнима далеко не всегда. Помимо размеров, количества и расположения миоматозных узлов, реальность проведения миомэктомии зависит от опыта оперирующего специалиста. По данным Golan, в США на 175 000 гистерэктомий по поводу миомы матки приходится только 18 000 миомэктомий. На протяжении последних лет частота миомэктомий не превышает 10-12%.

Помимо этого, почти у 30% больных, перенесших миомэктомию,  возникает рецидив заболевания.

Как видно из изложенного выше, вплоть до настоящего времени проблема органосохраняющего лечения миомы матки остается одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии.

В последние годы в клиническую практику вошел очень прогрессивный  метод лечения миомы матки – эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА).

После первых публикаций, подтвердивших высокую эффективность нового эндоваскулярного метода лечения миом матки, началось стремительное внедрение ЭМА в повседневную клиническую практику.

В 2004 году экспертным комитетом Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE) и Society of Interventional Radiology (SIR) был опубликован отраслевой стандарт (standard of care) применения ЭМА в лечении миомы матки.

К этому моменту опыт таких признанных авторитетов в области применения ЭМА в лечении миомы матки как Жан-Пьер Пелаж (Jean-Pierre Pelage), Роберт Вортингтон-Кирш (Robert Worthington-Kirsch), Джим Спис (Jim Spies) и др. перешагнул отметку в несколько тысяч вмешательств. По последним данным, совокупный мировой опыт применения ЭМА для лечения миомы матки составляет более 500 000 наблюдений.

В России первую ЭМА в декабре 2001 года в хирургическом стационаре Городской клинической больницы №1 г. Москвы произвел профессор С.А.Капранов.

На данный момент совокупный опыт эмболизации маточных артерий профессора С.А.Капранова и членов его команды, достигает более 5000 операций, что многократно превышает любой единоличный опыт самых известных мировых специалистов эндоваскулярной хирургии.

Международным признанием этого опыта явилось приглашение профессора С.А.Капранова на международный конгресс Европейского общества радиологов ECR (Вена, Австрия, 2009 год), где он прочитал лекцию для ведущих европейских специалистов по данной тематике. Сопредседателем этого конгресса являлся Jean-Pierre Pelage (France) – международный общепризнанный авторитет в области эндоваскулярного лечения миомы матки.

 Рис. 1. Друзья и коллеги по эндоваскулярному лечению миомы матки методом ЭМА: профессор С.А.Капранов (Россия), профессор Jean-Pierre Pelage (France)

В настоящее время профессором С.А.Капрановым опубликовано более 100 статей, 2 монографии в центральной медицинской печати, посвященным нюансам использования ЭМА при лечении миомы матки.

В 2010 году ему присуждена Премия Правительства Российской Федерации в области медицины за достижения в сохранении репродуктивного здоровья женщин. Основанием для этого явилось восстановление способности деторождения у нескольких сотен пациенток с миомой матки, и их положительные отзывы о результатах лечения, после рождения (в том числе и двойней!!!) здоровых детей.

Методика эмболизации маточных артерий достаточно проста.  Эмболизация выполняется в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. Выполняют эмболизацию не гинекологи, а эндоваскулярные хирурги. Это связано с тем, что методика эмболизации требует квалификации в области сосудистой хирургии и радиологии и непривычна для оперирующих гинекологов.

Эмболизация — практически безболезненная процедура и выполняется под местной анестезией. Единственным воздействием является пункция правой общей бедренной артерии. Для этого после предварительной местной анестезии раствором новокаина или лидокаина через небольшой (1,5 мм) прокол кожи в верхней части бедра в артерию вводится тонкий катетер (1,2 мм), который под контролем рентгенотелевидения проводится непосредственно в маточные артерии.

 Рис. 2. Этап эмболизации маточных артерий — рентгеноконтрастные изображения сосудов перифиброидного сплетения, питающих множественную миому, в которые установлены катетеры

 

Затем через катетер вводятся крошечные частички эмболизационного препарата, которые перекрывают сосуды, питающие миому. Эмболизационные частицы, как правило, вводятся поочередно и в правую и в левую маточные артерии. Процедура может продолжаться от 10 до 45 минут в зависимости от варианта отхождения маточной артерии и опыта хирурга.

ЭМА — практически безболезненное вмешательство.
Благодаря местной анестезии пункция артерии не вызывает практически никаких ощущений. В процессе выполнения процедуры возможно периодическое появление чувства тепла, легкого жжения в нижних отделах живота, пояснице. Так действует контрастное вещество, которое вводит хирург для визуализации сосудов.

Важно отметить, что используемый эмболизационный препарат абсолютно безопасен, биологически инертен и не может вызывать аллергических реакций. Кроме того, для ЭМА необходимо мизерное количество препатата — в среднем не более 500 мг.

Первым проявлением эффективности ЭМА является нормализация симптомов. Непосредственно после вмешательства нормализуются менструальные кровотечения, уменьшается их объем и продолжительность. Симптомы сдавления также уменьшаются и исчезают, этот процесс несколько более длительный и может продолжаться несколько недель или месяцев. Уменьшение миоматозных узлов, а также общих размеров матки наиболее активно происходит в течение первых 6-8 месяцев после ЭМА. В среднем, к году узлы уменьшаются более чем в 4 раза. Небольшие миомы исчезают полностью.

     

 Рис. 3. Компьютерная томография до и после эмболизации маточных артерий у больной с миомой матки: а) наблюдение пациентки А., 43 лет, б) наблюдение пациентки Х., 19 лет.

 

На самом деле уже через 2 недели после ЭМА миом как таковых не остается — они замещаются соединительной тканью. Эти рубцовые узлы активно уменьшаются и не способны вызывать симптомы или расти снова. Важной особенностью ЭМА является также отсутствие риска рецидива заболевания после вмешательства. В настоящее время имеются позитивные данные наблюдения большого количества пациенток в отдаленном периоде — более 98% женщин после ЭМА не нуждаются ни в каком дополнительном лечении по поводу миомы матки.

ЭМА — очень безопасная процедура, риск любых осложнений в десятки раз ниже чем после хирургического лечения и не превышает 1%. Самой частой проблемой является образование гематомы (синяка) на бедре в месте пункции артерии. Это — мизерное осложнение, которое обычно не требует дополнительного лечения и проходит в течение 1-2 недель.

Не более, чем у 3% пациенток в первые 3-6 месяцев после ЭМА возможно нарушение регулярности менструального цикла или транзиторная аменорея.

Важно подчеркнуть, что вероятность развития осложнений, которые могут потребовать возврата к хирургическому лечению не превышает одного случая на 400 ЭМА.

Важным преимуществом эмболизации является то, что она не лишает женщин способности к деторождению. Очевидно, что после гистерэктомии о деторождении речь не идет, однако даже после миомэктомии часто возникает бесплодие, связанное с образованием спаек в матке и вокруг нее.
Многие женщины во всем мире рожают здоровых детей после ЭМА. У нескольких пациенток, которым мы выполняли ЭМА также родились дети. Более того, в одном случае возникла многоплодная беременность, завершившаяся рождением двойни — первое подобное наблюдение в России.

 

  

Рис. 4. «Практические» результаты эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки, сопровождающейся бесплодием, у тех же пациенток: а) наблюдение пациентки А., 43 лет, б) наблюдение пациентки Х., 19 лет.

Преимущества эмболизации:

— Вмешательство высокоэффективно более чем в 98% случаев, т.е. 98% больных после ЭМА уже не нужно

возвращаться к вопросу о лечении миомы матки

— Происходит немедленное улучшение симптоматики

— Миомы не возникают повторно (в отличие от миомэктомии)

— Требуется очень короткое пребывание в больнице — 1-3 дня

— ЭМА проводится под местной анестезией и занимает 15-40 минут

— Матка не удаляется

-Восстанавливается способность к деторождению

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Нет комментариев